1. การผ่าตัดสร้างเอ็นไขว้หน้าข้อเข่าทดแทน (ACL reconstruction)
การผ่าตัด ACL reconstruction ในอดีตจะยึดหลักที่ว่า ความยาวและแรงตึงของเส้นเอ็นไขว้หน้าจะคงที่และไม่มีการเปลี่ยนแปลงตลอดการเคลื่อนไหวของข้อเข่า โดยตำแหน่งที่เชื่อว่าเส้นเอ็นไขว้หน้า มี Isometry มากที่สุด คืออยู่สูงและชิดกับขอบหลังใน Intercondylar notch แพทย์จะเรียกเทคนิคการผ่าตัดนี้ว่า Over the top
(ภาพเอกซเรย์หลังการผ่าตัด ACL reconstruction ของเข่าขวา โดยยึดแนวคิด Isometry สังเกตตำแหน่งของ Femoral tunnel ที่อยู่สูงแบบ Over the top position*)
แต่ในภายหลังพบว่าการผ่าตัดด้วยเทคนิคนี้มีประสิทธิภาพในการรับแรงในการบิดหมุนของเข่าที่ต่ำ ทำให้มีการใช้เทคนิคนี้น้อยลง
การผ่าตัดสร้างเอ็นไขว้หน้าข้อเข่าทดแทน (ACL reconstruction) ในปัจจุบันที่ทำกันอย่างแพร่หลายเป็นแบบ anatomic reconstruction คือการพยายามหาตำแหน่งที่เหมาะสมที่สุดใน anatomic femoral footprint เพื่อให้ได้เส้นเอ็นไขว้หน้า ที่ใกล้เคียงธรรมชาติที่สุด ซึ่งตำแหน่งนี้ หากอ้างอิงตามหลักกายวิภาค จะเป็นส่วนที่อยู่ชิดและหลังต่อจาก Lateral intercondylar ridge และมักจะอยู่หน้าต่อจาก Lateral bifurcate ridge ซึ่งก็คือตำแหน่ง femoral footprint posterolateral bundle ACL
(ภาพแสดงขอบเขตของ ACL บน Lateral femoral condyle โดยมีสันกระดูกแนวเส้นประแสดง Lateral intercondylar ridge และแนวจุดแสดง Lateral bifurcate ridge)
*หนังสือ ออร์โธปิดิกส์ปัญญาวัตร 2563; ชลวิช จันทร์ลลิต, พิงควรรศ คงมาลัย. Anatomic anterior cruciate ligament reconstruction. ไตร พรหมแสง หัวหน้าบรรณาธิการ.
เส้นเอ็นไขว้หน้า แบ่งได้ออกเป็น 2 มัดใหญ่ๆ ตามจุดยึดเกาะด้านกระดูกแข้ง (Tibia) เรียกว่า Anteromedial และ Posterolateral bundle
- Anteromedial bundle มีขนาดใหญ่กว่า มีหน้าที่รับแรงในแนวหน้าหลังเป็นหลัก และจะตึงตลอดทุกมุมองศาในการขยับเข่า โดยจะตึงที่สุดขณะอยู่ในท่างอเข่า 45-60 องศา
- ส่วน Posterolateral bundle จะคอยรับแรงในแนวการบิดหมุนเป็นหลัก และจะตึงที่สุดในท่าเหยียดเข่าตรง การทำงานของเอ็นไขว้หน้าทั้ง 2 มัด จะเสริมกัน คือจะมีบางส่วนของเส้นเอ็นทั้ง 2 ที่ตึงในมุมงอเข่าต่างๆ กัน
จากข้อมูลที่กล่าวมาข้างต้น อาจดูเป็นการสนับสนุนการผ่าตัดสร้างเอ็นไขว้หน้าทดแทนแบบ 2 มัด แต่ด้วยเทคนิคการผ่าตัดและเครื่องมือที่ใช้ในการผ่าตัดในปัจจุบันนี้ยังไม่สามารถสร้างเอ็นไขว้หน้าทดแทนตามจุดเกาะแบบเติมเต็มจุดเกาะทั้งหมดได้
3) การผ่าตัดสร้างเอ็นไขว้หน้าทดแทนแบบ 1 มัด (Anatomic Single bundle ACL reconstruction)
หลักการนี้ในปัจจุบันเป็นที่ยอมรับในวงกว้างว่าได้ผลการรักษาที่ดี ในการผ่าตัดให้กับประชากรโดยทั่วไป จนถึงแม้จะใช้ในนักกีฬาอาชีพก็สามารถให้ผลการรักษาที่ดีได้ นอกจากนั้นก็อาจมีปัจจัยอื่นเข้ามาเกี่ยวข้องเช่น ขนาดของเอ็นที่จะใช้ (graft size) ชนิดของเอ็นที่จะใช้ ( graft type: bone patellar or Hamstring) การวางตำแหน่งของเส้นเอ็น ( graft orientation) ซึ่งต้องทำความเข้าใจและได้รับการชี้แจ้งรายละเอียดจากแพทย์ผู้ทำการผ่าตัด
แม้การศึกษาในห้องปฏิบัติการจะพบว่า การผ่าตัดสร้างเอ็นไขว้หน้าทดแทนแบบ 2 มัด จะดีว่าการผ่าตัด สร้างเอ็นไขว้หน้าทดแทนแบบ 1 มัด ในแง่ของความมั่นคงในแนวบิดหมุน แต่ในความเป็นจริง กลับพบว่า ผลการรักษาในแง่ของความแข็งแรง การใช้งาน หรือการเกิดการบาดเจ็บซ้ำ ไม่มีความแตกต่างกัน และการผ่าตัดสร้างเอ็นไขว้หน้าทดแทนแบบ 1 มัด ยังช่วยลดเวลาในการผ่าตัด อุปกรณ์ที่ใช้ โอกาสเสี่ยงหรือภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด รวมถึงค่าใช้จ่ายอีกด้วย
4) การผ่าตัดเย็บซ่อมเส้นเอ็นไขว้หน้า (ACL repair)
ในอดีตการผ่าตัดเย็บซ่อมเส้นเอ็นไขว้หน้า (ACL repair) เป็นการรักษาหลักในการผ่าตัดรักษาเอ็นไขว้หน้า จนถึงช่วงปี 1980 พบว่าผลการซ่อมเอ็นไขว้หน้าประสบความสำเร็จเพียงแค่หนึ่งในสามเท่านั้น ต่อมาจึงพบว่า การผ่าตัดแบบเอ็นไขว้หน้าทดแทน (ACL reconstruction) กลับได้ผลการรักษาที่ดีกว่ามาก ทำให้การผ่าตัดแบบ ACL reconstruction กลายมาเป็นที่นิยมจนทุกวันนี้
แต่อย่างไรก็ตามในช่วงหลังพบว่า การเก็บรักษาเส้นเอ็นเดิมของตัวผู้ป่วยเองไว้โดยการผ่าตัดเย็บซ่อมเส้นเอ็นไขว้หน้า (ACL repair) มีข้อดีคือ มีเส้นประสาทการรับรู้ตำแหน่งที่ดี (proprioception) การฟื้นฟูตนเองที่ง่ายกว่าในแง่ของการลดความเจ็บปวดและการเคลื่อนไหว รวมถึงไม่ต้องใช้เส้นเอ็นเส้นอื่นจากร่างกายผู้ป่วย ช่วยแก้ปัญหาการเสียหน้าที่ของเส้นเอ็นที่นำมาใช้แทน ข้อดีอีกอย่างหนึ่งคือ หากการผ่าตัดเย็บซ่อมเส้นเอ็นไขว้หน้า (ACL repair) ไม่ประสบผลสำเร็จหรือ เกิดอุบัติเหตุเกิดการฉีกขาดใหม่ แพทย์สามารถให้การรักษาโดยการทำ revision ACL reconstruction ได้เนื่องจากข้อเข่ายังไม่ช้ำและผลการรักษาจะเทียบได้กับการผ่าตัดสร้างเอ็นไขว้หน้าข้อเข่าทดแทน (ACL reconstruction) ครั้งแรก
ประเด็นที่สำคัญในการผ่าตัดเย็บซ่อมเส้นเอ็นไขว้หน้า คือ การเลือกลักษณะของการฉีกขาดของเอ็นไขว์หน้าที่จะทำการเย็บซ่อมให้เหมาะสม ซึ่งศัลยแพทย์ที่ทำการผ่าตัดจะเป็นผู้อธิบายแก่ผู้ป่วย
