ลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่ผ่านเว็บไซต์ (ผู้ใหญ่)

หนังสือแสดงความยินยอมรับการตรวจรักษาแบบผู้ป่วยนอก

กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วนและถูกต้อง ทางโรงพยาบาลจะไม่มีการเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลของท่านไม่ว่ากรณีใดๆ

1
ข้อมูลผู้ป่วย
2
บุคคลที่ติดต่อ
กรณีฉุกเฉิน
3
การชำระเงิน
4
ข้อมูลส่วนตัว

*โปรดระบุ

โรงพยาบาลสาขา*
โรงพยาบาลสาขา*
คำนำหน้า*
คำนำหน้า*
ชื่อไทย*
ชื่อไทย*
นามสกุลไทย*
นามสกุลไทย*
ชื่อภาษาอังกฤษ*
ชื่อภาษาอังกฤษ*
นามสกุลภาษาอังกฤษ*
นามสกุลภาษาอังกฤษ*
เพศ*
เพศ*
สัญชาติ*
สัญชาติ*
ศาสนา
ศาสนา

ทำงานในต่างประเทศหรือไม่*

สถานภาพ*

เลขที่บัตรประชาชน หรือ เลขที่พาสปอร์ต*
เลขที่บัตรประชาชน หรือ เลขที่พาสปอร์ต*
อาชีพ*
อาชีพ*
ประเทศ*
ประเทศ*
ที่อยู่ปัจจุบัน*
ที่อยู่ปัจจุบัน*
อีเมล*
อีเมล*

คุณมีที่อยู่นอกเหนือจากในทะเบียนบ้านหรือไม่