ไวรัสตับอักเสบ ใกล้ตัวกว่าที่คุณคิด

ไวรัสตับอักเสบบีเป็นเชื้อไวรัสที่มีการติดเชื้อในคนมากที่สุด ประชากรโลก 2,000 พันล้านคน อาจเคยติดเชื้อไวรัสบีช่วงใดช่วงหนึ่งของชีวิต นั่นหมายถึงประชากรโลกทุก 1 คนใน 3 คน เคยติดเชื้อไวรัสบี ที่สำคัญประชากรประมาณ 350 ถึง 400 ล้านคนติดเชื้อไวรัสบีเรื้อรัง และพบว่าเป็นสาเหตุของการเกิดมะเร็งตับที่สำคัญที่สุดในคนไทย ร้อยละ 70-75 ของผู้ป่วยมะเร็งตับเกิดจากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง ที่สำคัญตัวไวรัสบีเองสามารถก่อให้เกิดมะเร็งตับได้โดยไม่ต้องมีตับแข็ง แต่โอกาสจะน้อยกว่าผู้ป่วยที่มีตับแข็งแล้ว

สำหรับคนไทย ร้อยละ 6-12 ในคนอายุมากกว่า 40 ปี ติดเชื้อไวรัสบีเรื้อรัง แต่ปัจจุบันหลังจากมีการฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสบีให้เด็กแรกเกิดตั้งแต่ ปี พ.ศ. 2535 ทำให้การติดเชื้อไวรัสบีเรื้อรังในคนไทยเฉลี่ยลดลงเป็นประมาณร้อยละ 4-6 ซึ่งประมาณได้ว่าคนไทยมากกว่า 3 ล้านคน ติดเชื้อไวรัสบีเรื้อรัง

1. จากมารดาสู่ทารก เป็นการติดเชื้อไวรัสบีที่สำคัญและบ่อยที่สุดในคนไทย พบว่ามากกว่าร้อยละ 50 ของผู้ป่วยไวรัสบีเรื้อรังติดเชื้อไวรัสบีตอนแรกเกิด ทารกที่เกิดจากแม่ที่มีเชื้อไวรัสบีสูงจะมีโอกาสติดเชื้อจากแม่ได้สูงมากกว่าร้อยละ 90
2. จากเพศสัมพันธ์ไวรัสบีสามารถติดต่อทางเพศสัมพันธ์ได้ ดังนั้นคู่สามีภรรยาที่มีคนหนึ่งเป็นไวรัสบีเรื้อรังควรตรวจในอีกคนหนึ่ง ถ้ายังไม่เคยติดเชื้อไวรัสบีและไม่มีภูมิ ควรรับการฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสบีให้ครบ 3 เข็ม
3. จากการใช้เข็มฉีดยาร่วมกัน เช่น การฉีดยาเสพติด, การสัก, ฝังเข็ม รวมถึงการใช้อุปกรณ์ที่อาจปนเปื้อนเลือดร่วมกัน เช่น แปรงสีฟัน, ใบมีดโกนหนวด ก็เป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้ติดเชื้อไวรัสบีได้
4. การได้รับเชื้อไวรัสบีจากเลือดหรือน้ำเหลืองผู้ป่วยผ่านทางผิวหนังที่เป็นแผล หรือทางเยื่อบุตา ปาก

เมื่อเชื้อไวรัสบีเข้าสู่ร่างกายแล้วมักจะไปอยู่ในเซลล์ตับมีการแบ่งตัวทำให้เกิดโรคตับอักเสบฉับพลัน ผู้ป่วยมักเริ่มด้วยมีอาการไข้ต่ำๆ เพลีย เบื่ออาหาร เจ็บแน่นใต้ชายโครงขวา หลังมีอาการดังกล่าวประมาณ 5-7 วัน ผู้ป่วยจะมีอาการปัสสาวะสีชาเข้ม ตัวเหลืองตาเหลือง (ดีซ่าน) ในช่วงที่มีอาการดีซ่านไข้จะไม่มีแล้ว อาการดีซ่านและตับอักเสบจะดีขึ้น ภายใน 1-3 เดือน แล้วสามารถหายจากไวรัสตับอักเสบฉับพลัน

ในกรณีที่ไวรัสบีติดเชื้อในร่างกายนานเกิน 6 เดือน จะกลายเป็นไวรัสบีเรื้อรัง โอกาสติดเชื้อไวรัสบีเรื้อรังเกิดประมาณร้อยละ 3-5 ในผู้ใหญ่ที่เป็นไวรัสตับอักเสบบีฉับพลัน ในขณะที่มากกว่าร้อยละ 90 ของเด็กทารกจะเกิดติดเชื้อไวรัสบีเรื้อรังหลังติดเชื้อ ที่สำคัญอีกประการคือ ผู้ป่วยทารกมักไม่มีอาการตับอักเสบฉับพลันหลังติดเชื้อไวรัสบี แต่จะไม่หายและกลายเป็นไวรัสบีเรื้อรังได้มากกว่าร้อยละ 90

ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสบีเรื้อรังอาจเกิดตับอักเสบเรื้อรัง มีการทำลายเซลล์ตับ เกิดผังผืดมากขึ้น จนเกิดตับแข็งได้ ร้อยละ 20-25 ภายในเวลา 8-10 ปี หลังจากเกิดตับแข็งจะมีการดำเนินโรคจนเกิดตับวายได้ร้อยละ 4-6 ต่อปี และเกิดมะเร็งตับได้ร้อยละ 3-8 ต่อปี

การตรวจเลือดทางห้องปฏิบัติการ เป็นการตรวจหาดูเปลือกของไวรัสบี (HBsAg) ในเลือด เป็นวิธีที่ทำได้ทั่วไปและมีความไวสูง ผู้ที่ตรวจพบว่ามี HBsAg เป็นบวกในเลือด แสดงว่ามีการติดเชื้อไวรัสบี และถ้า HBsAg เป็นบวกนานเกิน 6 เดือน จัดว่าเป็นไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังจะมีการตรวจเพิ่มเติม เพื่อดูว่าไวรัสบีมีการแบ่งตัวไหม มีปริมาณไวรัสในร่างกายมากเท่าไหร่ และเป็นไวรัสที่มีการกลายพันธุ์แล้วหรือยัง ซึ่งค่าที่แพทย์มักตรวจเพื่อประเมินสภาพของไวรัสบี ได้แก่ HBeAg, HBeAb, HBV DNA

เมื่อประเมินได้ว่าไวรัสบีมีการแบ่งตัวในร่างกายผู้ป่วย จะทำการตรวจเลือดดูว่ามีการอักเสบของตับหรือไม่ โดยการตรวจดูระดับเอ็นไซม์ตับในเลือด (AST, ALT) ในผู้ป่วยที่มีการสูงขึ้นของค่า AST, ALT กว่าปกติโดยไม่มีสาเหตุอื่น ก็แสดงว่ามีภาวะตับอักเสบเรื้อรังด้วย นอกจากนี้จะมีการตรวจเลือดประเมินการทำงานของตับว่ามีการเสียหน้าที่การทำงานของตับมากน้อยขนาดไหน เช่น การตรวจดูค่าโปรตีน albumin ในเลือด ดูค่า bilirubin ค่าการแข็งตัวของเลือด Prothrombin time (PT)

การตรวจอัลตราซาวด์ เป็นการตรวจดูว่ามีลักษณะตับแข็งหรือยังและสามารถดูว่ามีก้อนเนื้องอกในตับหรือมะเร็งตับหรือไม่ ในผู้ป่วยชายอายุมากกว่า 40 ปี ผู้ป่วยหญิงอายุมากกว่า 50 ปี ผู้ป่วยที่มีประวัติมะเร็งตับในครอบครัวหรือผู้ป่วยที่มีตับแข็งแล้ว จะมีการตรวจอัลตราซาวด์ตับและเจาะเลือดวัดค่าสารของมะเร็งตับ AFP ทุก 6 เดือน เพื่อเฝ้าระวังการเกิดมะเร็งตับ

ในผู้ป่วยบางรายอาจต้องการการเจาะชิ้นเนื้อตับมาตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัยโรคไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง และประเมินความรุนแรงของภาวะตับอักเสบและผังผืดในตับ การเจาะเนื้อตับไม่ใช่การผ่าตัด แต่ใช้เข็มแทงผ่านผิวหนังเข้าไปเอาชิ้นเนื้อตับมาตรวจ ผลแทรกซ้อนจากการเจาะชิ้นเนื้อตับมาตรวจมีน้อย โอกาสเลือดออกจนได้รับเลือดหรือรับการผ่าตัดมีเพียง 3 ใน 1,000 เท่านั้น ในปัจจุบันมีการตรวจประเมินผังผืดในตับโดยวิธีอื่นที่ไม่ต้องเจาะเนื้อตับมาตรวจ เช่น การตรวจด้วยเครื่อง Fibroscan ทำให้สามารถหลีกเลี่ยงการเจาะตับมาตรวจในผู้ป่วยได้มากถึงร้อยละ 60

หลังจากมีการประเมินทั้งไวรัสบี ความรุนแรงและระยะของโรคตับแล้ว แพทย์จึงพิจารณาว่ามีข้อบ่งชี้ในการรักษาหรือยังและควรรักษาอย่างไร ที่สำคัญจะมีการประเมินผู้ป่วยเป็นระยะๆ ทุก 3-6 เดือน เพราะโรคจะมีการดำเนินและมีการเปลี่ยนแปลงในอนาคตได้

ปัจจุบันการรักษาไวรัสบี สามารถยับยั้งการแบ่งตัวของไวรัสบี ทำให้สามารถลดการอักเสบของตับ ชะลอหรือยับยั้งการดำเนินโรคไปเป็นตับแข็งหรือมะเร็งตับได้ นอกจากนี้การรักษายังสามารถลดภาวะผังผืดในตับทำให้ตับแข็งดีขึ้นได้ด้วย

ก่อนอื่นต้องเข้าใจว่าไม่ใช่ผู้ป่วยไวรัสบีเรื้อรังต้องได้รับการรักษาทุกราย แพทย์จะพิจารณาการรักษาเฉพาะผู้ป่วยที่มีการแบ่งตัวของไวรัสบีร่วมกับมีการอักเสบของตับหรือมีโรคตับอยู่ ในบางช่วงของโรคอาจจะตอบสนองต่อการรักษาได้ไม่ดี ดังนั้นแพทย์จะพิจารณารักษาในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ในเวลาที่เหมาะสมและเฝ้าติดตามผู้ป่วยที่ยังไม่ต้องการรักษาเพื่อจะพิจารณารักษาเมื่อมีข้อบ่งชี้ และมีการเฝ้าระวังการเกิดมะเร็งตับ

1.ใช้ยากระตุ้นภูมิต้านทานของผู้ป่วย ให้ไปต่อสู้และควบคุมการแบ่งตัวของไวรัสตับบีด้วยยาฉีดเพ็ก ไกเลดเตดอินเตอร์เฟียรอน (pegylated interferon)

ยาตัวนี้มีฤทธิ์ไปกระตุ้นภูมิต้านทานของผู้ป่วยให้ต่อสู้ควบคุมไวรัสบีเป็นหลัก แต่ก็มีฤทธิ์ยับยั้งการแบ่งตัวของไวรัสบีบ้าง การรักษาด้วยยาฉีดนี้จะรักษานาน 48 สัปดาห์ สามารถได้ผลตอบสนองระยะยาว 6 เดือน หลังหยุดการรักษาประมาณร้อยละ33-40 หลังหยุดฉีดยาแล้วภูมิต้านทานของผู้ป่วยที่ถูกกระตุ้นไว้ยังคงออกฤทธิ์ต่อสู้กับไวรัสต่อจึงสามารถมีการตอบสนองเพิ่มขึ้นอีกประมาณร้อยละ14 หลังหยุดการรักษาไปแล้ว 1 ปี ผลตอบสนองจาการรักษาด้วยยาฉีดอินเตอร์เฟียรอนมักอยู่นาน โอกาสการกลับเป็นซ้ำน้อยกว่า

การรักษาด้วยยาฉีดอินเตอร์เฟียรอน จะมีผลข้างเคียงที่พบได้บ่อย เช่น มีไข้, ปวดเมื่อยตามตัว, เพลีย, เบื่ออาหาร ผมร่วง แม้จะมีผลข้างเคียงมากแต่มากกว่าร้อยละ 85 ของผู้ป่วยสามารถทนผลข้างเคียงได้ และสามารถรับการรักษาจนครบ 48 สัปดาห์

2.ใช้ยาไปยับยั้งการแบ่งตัวของไวรัสบีด้วยยากินต้านไวรัส

ปัจจุบันมียากิน 6 ชนิดในประเทศไทย ยากินต้านไวรัสบีจะมีฤทธิ์ไปยับยั้งการแบ่งตัวของไวรัสบี ทำให้ลดการอักเสบของตับและชะลอหรือลดโอกาสการเกิดตับแข็งและมะเร็งตับ ยากลุ่มนี้จะรับประทานเพียงวันละครั้ง ผลข้างเคียงน้อยมาก ความสำคัญของการรักษาด้วยยาต้านไวรัสบีคือ ต้องรับประทานยาสม่ำเสมอ ไม่ขาดยาและมักต้องรักษาระยะยาว หลังหยุดยาจะมีโอกาสกลับมาเป็นซ้ำไม่บ่อยกว่ายาฉีด ในการรักษาระยะยาวจำเป็นต้องมีการเฝ้าระวังการดื้อยาของไวรัสบี ซึ่งยาแต่ละตัวมีโอกาสดื้อยาต่างกัน บางตัวมีโอกาสดื้อยาบ่อย บางตัวโอกาสดื้อยาน้อยมาก

การรักษาด้วยยาต้านไวรัสบีแพทย์จะเป็นผู้พิจารณาว่าสามารถหยุดยาเมื่อมีข้อบ่งชี้ตามแนวทางการรักษาปัจจุบัน ในผู้ป่วยบางรายอาจต้องรับประทานยาระยะยาวหรืออาจจะตลอดชีวิต ดังนั้นผู้ป่วยไม่ควรหยุดยาเอง

ไวรัสตับอักเสบซีเป็นเชื้อไวรัสชนิดหนึ่งที่เมื่อติดผ่านเข้ามาในร่างกายมนุษย์แล้วจะไปอยู่ในเซลล์ตับเป็นหลักทำให้เกิดภาวะตับอักเสบ เราสามารถติดเชื้อไวรัสซีโดยได้รับเลือดหรือส่วนประกอบของเลือดที่มีเชื้อไวรัสซีจากการใช้เข็มฉีดยาร่วมกับผู้อื่น รวมถึงการฉีดยาเสพติด สักผิวหนัง และการใช้อุปกรณ์ที่อาจปนเปื้อนเลือดของผู้ป่วย

ปัจจุบันพบว่าคนไทยมากกว่า 1 ล้านคน ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรัง โดยพบว่าความชุกของไวรัสซีในประชากรทั่วไปจะขึ้นกับว่าอยู่ส่วนใดของประเทศไทย โดยเฉลี่ยประมาณร้อยละ 1-2 ในภาคกลางและพบสูงมากขึ้นเป็นร้อยละ 4-6 ในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ และ 3-6 ในภาคเหนือ ซึ่งคาดคะเนว่าจะมีผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังสูงมากกว่าที่ศึกษาไว้ เพราะยังมีประชาชนที่ไม่มีความรู้และความเข้าใจเกี่ยวกับไวรัสซีจึงไม่ได้รับการตรวจ ที่สำคัญผู้ป่วยส่วนใหญ่จะยังไม่มีอาการอะไร กว่าจะมีอาการก็มักจะมีตับแข็งหรือมะเร็งตับแล้วซึ่งถือเป็นภัยเงียบที่น่ากลัว

ไวรัสซีจะทำให้ผู้ป่วยมีตับอักเสบเรื้อรัง มีการทำลายเซลล์ตับไปอย่างต่อเนื่อง ทำให้เกิดผังผืดขึ้นในตับเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ จนทำให้เกิดตับแข็งซึ่งมีผลทำให้การทำงานของตับผิดปกติ มีค่าเอ็นไซม์ตับ (AST, ALT) สูงกว่าปกติ และทำให้การทำงานของตับแย่ลงเรื่อยๆ จนเกิดภาวะตับวายเรื้อรัง ซึ่งผู้ป่วยในระยะนี้จะมีอาการตัวเหลือง ตาเหลือง (ดีซ่าน) ท้องมานจาการมีน้ำในช่องท้อง มีอาการทางสมองจากภาวะตับวายที่สำคัญไวรัสซีสามารถทำให้เกิดมะเร็งตับ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีตับแข็งแล้ว

ในปัจจุบันรักษาด้วยการฉีดยา Pegylated interferon สัปดาห์ละครั้งร่วมกับการกินยา Ribavirin สามารถทำให้ผู้ป่วยหายจากโรคได้ โดยที่โอกาสหายขึ้นอยู่กับสายพันธุ์ของไวรัสซีด้วย ในผู้ป่วยสายพันธุ์ 2, 3 จะรักษานาน 24 สัปดาห์ โอกาสหายประมาณร้อยละ 80-85 ส่วนในสายพันธุ์ 1 จะต้องรักษานาน 48 สัปดาห์ โอกาสหายประมาณร้อยละ 70 ในสายพันธุ์ 6 รักษานาน 24-48 สัปดาห์ โอกาสหายประมาณร้อยละ 70-76

ปัจจุบันมีการพัฒนาการรักษาไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังอย่างต่อเนื่องทำให้ระยะเวลาการรักษาสั้นลงและโอกาสหายเพิ่มมากขึ้น การรักษาด้วยยารับประทาน Sofosbuvir วันละครั้งร่วมกับยาฉีด Pegylated interferon สัปดาห์ละครั้งและการกินยา Ribavirin เป็นเวลา 12 สัปดาห์ ในไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรังอย่างต่อเนื่องทำให้ระยะเวลาการรักษาสั้นลงและโอกาสหายเพิ่มมากขึ้น สูงถึงกว่าร้อยละ 90 ซึ่งในอนาคตอันใกล้จะมีการรักษาด้วยยากินโดยไม่ต้องฉีด Pegylated Interferon แต่ให้ผลการรักษาที่ดีมาก เช่น รับประทานยา Sofosbuvir ร่วมกับยา Lediplasvir หรือรับประทานยา Sofosbuvir ร่วมกับ Daclatasvir วันละครั้งเป็นเวลา 12 สัปดาห์ได้โอกาสหายสูงมากกว่าร้อยละ 90 และผลข้างเคียงจากยารับประทานก็น้อยมาก

อาจารย์ขอฝากไว้ด้วยว่า “ไม่ว่าจะเป็นไวรัสชนิดไหน แพทย์จะพิจารณาการรักษาของผู้ป่วยแต่ละคนไป ว่าเหมาะสมด้วยวิธีใด หรือด้วยยาอะไร โดยดูทั้งลักษณะของผู้ป่วยและระยะของโรคตับ เพื่อพิจารณายาที่เหมาะสมกับผู้ป่วยคนนั้น ก่อนการเริ่มรักษาแพทย์จึงจำเป็นต้องทำการตรวจประเมินปัจจัยต่างๆ ก่อน ที่สำคัญผู้ป่วยทั้งที่ได้รับการรักษาหรือไม่ได้รับการรักษาควรติดตามอาการดูแลรักษากับแพทย์อย่างสม่ำเสมอ เพื่อประเมินผลตอบสนองต่อการรักษาภาวะแทรกซ้อนและการดำเนินของโรคตับ รวมทั้งเฝ้าระวังการเกิดมะเร็งตับในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยง