เด็กตัวบวม – เด็กเนโฟรติก ตอนที่ 2

สเตียรอยด์ (Steroid) กับเด็กเนโฟรติก ผลข้างเคียงที่ควรรู้

• ต้องใช้ Steroid นาน จะมีภาวะแทรกซ้อนหรือผลข้างเคียงอะไรไหม?
• การป้องกันการติดเชื้อจะทำอย่างไรได้บ้าง?
• ต้องมีข้อห้ามอะไรเป็นพิเศษไหม หากเป็นโรคนี้?
• เด็กจะฉีดวัคซีนได้ตามปกติหรือเปล่า?

……..คำถามข้างต้นที่เรายังติดค้างมาจากบทความแรกนะคะ ตอนนี้เรามารู้จักสเตียรอยด์ (Steroid) ยาที่ใช้ในการรักษามาตรฐานสำหรับเนโฟรติก Nephrotic syndrome กลุ่มอาการโปรตีนรั่วในปัสสาวะกันหน่อยดีกว่าค่ะ

Steroid เป็นยาที่มีมานานและมีประโยชน์ในการรักษาโรคอย่างมากมายตั่งแต่ใช้สำหรับลดการอักเสบ รักษากลุ่มอาการจากภูมิแพ้ รักษาโรคภูมิคุ้มกันผิดปกติ โรคมะเร็ง เป็นต้น  มีข้อบ่งชี้เป็นมาตรฐานการรักษาโรคหลายอย่าง และมีประสิทธิภาพในการรักษาดี รวมทั้ง Nephrotic syndrome เองด้วย สเตียรอยด์ (Steroid) มีชื่อเล่นในกลุ่มชาวบ้านว่า “ยาผีบอก” เชื่อว่ารักษาโรคได้สารพัดเหมือนชื่อที่ตั้งให้ มีการปลอมปนเข้ามาในผลิตภัณฑ์ยาสมุนไพรยาลูกกลอนบางยี่ห้อ ทำให้อาการอักเสบบางอย่างดีขึ้นอย่างฉับพลัน ทำให้ผู้ใช้รู้สึกว่ายาได้ผลดี ได้รับยาแล้วอาการดีขึ้นเร็ว แต่สิ่งที่มากับสิ่งเหล่านี้การใช้ในระยะยาว การไม่ตระหนักถึงภาวะแทรกซ้อน ผลข้างเคียงจากการใช้ การใช้โดยไม่มีข้อบ่งชี้  อาจจะทำให้เราได้บทเรียนราคาแพงจากยานี้มากกว่าที่เราคาดซะอีกนะคะ

แล้วเด็กเนโฟรติก Nephrotic syndrome ต้องใช้ Steroid นานสำหรับการรักษา จะมีภาวะแทรกซ้อนหรือผลข้างเคียงอะไรไหม?

ยา Steroid มีข้อบ่งชี้ในการรักษาและเป็นยาตัวเลือกมาตรฐานในการใช้รักษา Nephrotic syndrome ในเด็ก ซึ่งส่วนมากตอบสนองต่อการรักษาดี การใช้สเตียรอยด์ในช่วงเวลาสั้นๆ มักไม่ค่อยก่อให้เกิดปัญหารุนแรง หรือปัญหาในระยะยาวอะไร ซึ่งผลข้างเคียงยาที่พบบ่อยก็จะมี

• ความอยากอาหารเพิ่มขึ้น กินจุกินเก่ง น้ำหนักขึ้นเร็ว
• หน้าบวมกลม หน้าแดง
• ขนดกตามใบหน้าและตามตัว
• มีอารมณ์พฤติกรรมเปลี่ยน อารมณ์ก้าวร้าว อารมณ์ขึ้นๆลงๆ
• กระเพาะอาหารอักเสบ ปวดท้องบ่อย

แต่ทั้งนี้ หากมีความจำเป็นต้องใช้ยาเป็นระยะเวลาที่ยาวนาน ก็อาจจะทำให้มีผลข้างเคียงจากยาได้มากขึ้นและรุนแรงขึ้น ทั้งนี้ขึ้นกับว่าตอบสนองต่อการรักษาดีแค่ไหน อัตราการเกิดเป็นซ้ำบ่อยแค่ไหน ระดับยา ขนาดยาที่ให้ เป็นชนิดรับประทานหรือชนิดฉีด และระยะเวลาการทานยายาวนานมากน้อยแค่ไหนด้วย

1. ผลต่อผิวหนังและความสวยงาม เช่น ใบหน้าบวมกลมเหมือนพระจันทร์ (Moon face), แก้มแดง, มีผิวบางแตกท้องลาย (Purplish stria), ผิวหนังบางลง เวลากระแทกอะไรก็มีแผลฟกช้ำได้ง่าย, อาจมีโหนกที่หลังคอ (Buffalo hump), มีสิวที่หน้า หรือสังเกตมีลักษณะขนดก โดยเฉพาะใบหน้าและตามตัวแขนขา (Hirsutism) แต่ข้อดีในกลุ่ม cosmetic side effect นี้ก็คือ หลังจากหยุดใช้ยาไป โดยเฉลี่ย 3-6 เดือน ลักษณะความผิดปกติต่างๆ เหล่านั้น สามารถกลับมาสู่ภาวะปกติได้
2. น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นเร็ว อ้วน ยาสเตียรอยด์เพิ่มความอยากอาหารทำให้กินเก่งขึ้น มีน้ำหนักเกินผิดปกติ อ้วนจากการกินมากขึ้น ได้รับแคลอรี่ส่วนเกินมากเกินไป ทั้งนี้ยายังมีผลต่อการสะสมไขมันตามร่างกายที่ผิดปกติไป ทำให้มีการสะสมของไขมันตามส่วนแกนกลางร่างกาย คือ ใบหน้า หลังคอ หน้าท้อง เว้นแขนขา แต่หากมีการออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ ส่วนไขมันที่สะสมก็จะเห็นผลข้างเคียงเพียงเล็กน้อย
3. ผลต่อการเจริญเติบโต มีผลต่อฮอร์โมนทำให้กดการเจริญเติบโต ลูกจะตัวเตี้ย ไม่สูง ทั้งนี้เกิดจากผลที่ยาไปยับยั้งการสร้างและหลั่ง Growth Hormone ฮอร์โมนกระตุ้นการเจริญเติบโต และยับยั้งฮอร์โมนที่ไปมีผลต่อการเจริญเติบโตของกระดูก แต่ทั้งนี้ Nephrotic syndrome เอง ก็สามารถทำให้การเจริญเติบโตไม่ดีได้ เพราะการสูญเสียฮอร์โมนกระตุ้นการเจริญเติบโตไปทางปัสสาวะ ซึ่งเป็นสาเหตุร่วมด้วยได้ โดยเฉพาะกลุ่มที่ตอบสนองต่อการรักษาไม่ดี หรือดื้อยา ทำให้ต้องมีการใช้สเตียรอยด์ในระยะยาวนานกว่าปกติ
4. กดภูมิคุ้มกันของร่างกาย เสี่ยงต่อการติดเชื้อโรคได้ง่าย ซึ่งเป็นผลจากยาเองที่มีฤทธิ์ไปกดภูมิคุ้มกันตามธรรมชาติ รวมทั้งกดต่อมหมวกไตและแกนการทำงานของระบบหมวกไต ทำให้ตอบสนองต่อการติดเชื้อผิดปกติ หรือจากตัว Nephrotic syndrome เองที่จะทำให้ภูมิคุ้มกันในร่างกายทำงานได้ไม่ดีในการกำจัดเชื้อโรค ดังนั้นในผู้ป่วยเนโฟรติก (Nephrotic syndrome) ทุกคนจะได้รับคำแนะนำถึงวิธีการป้องการติดเชื้อและการดูแลระหว่างที่มีการติดเชื้อร่วมด้วยเสมอ เพราะการติดเชื้อเป็นสาเหตุหลักของการกลับเป็นซ้ำบ่อยและทำให้ตอบสนองต่อการรักษาไม่ดี
5. ความดันโลหิตสูง เกิดจาก Steroid ส่วนเกินที่มาจากตัวยาเอง ทำให้มีการกระตุ้นการทำงานของฮอร์โมนที่ไตส่วนควบคุมความดัน ให้ทำงานมากผิดปกติและทำให้เกิดความดันโลหิตสูง แต่หลังจากลดขนาดของสเตียรอยด์ให้ต่ำลง ระดังความดันโลหิตก็จะค่อยๆ ลดลง และกลับสู่ปกติได้ ทั้งนี้ขึ้นกับวิธีการให้ยา ชนิด ขนาดยาที่ให้และ ระยะเวลาที่ให้ร่วมด้วย
6. เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง มีผลต่อกลไกเมตาบอลิกของร่างกาย ทำให้กลไกการผลิตและการนำน้ำตาลไปใช้มีความผิดปกติ ทำให้มีปริมาณน้ำตาลในเลือดที่สูงขึ้นมากกว่าระดับปกติ และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นเบาหวานจากการชักนำของยาได้ ส่วนกลไกที่มีผลต่อไขมันก็ลักษณะคล้ายๆกัน และยังมีการทำให้มีการสะสมไขมันตามร่างกายที่ผิดปกติร่วมด้วย ทำให้มีโหนกที่หลัง (buffalo hump) หรือมีไขมันสะสมตามหน้าท้อง ใบหน้า รวมถึงอวัยวะภายในช่องท้องด้วย
7. กล้ามเนื้ออ่อนแรง ในกลุ่มยาที่ใช้สำหรับการรักษา Nephrotic syndrome เป็น steroid ที่ชื่อว่า Prednisolone เป็นหลัก ซึ่งปกติเกิดผลข้างเคียงตรงนี้น้อย โดยมากมักจะเกิดในกลุ่ม steroid ที่ใช้ในการฉีด เช่น Dexamethasone มากกว่า ซึ่งมักทำให้มีการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ การฝ่อตัวหรือมีการทำลายกล้ามเนื้อฉับพลันได้ ดังนั้นในกลุ่มเด็กเนโฟรติก (Nephrotic syndrome) จึงมักไม่ค่อยพบภาวะแทรกซ้อนด้านนี้นัก
8. กระดูกบางกระดูกพรุน จากผลของยาที่ไปกระตุ้นการทำงานของเซลล์เร่งการสลายของกระดูกมากกว่าปกติ และลดอัตราการสร้างเซลล์กระดูก ทำให้มีอัตราการทำลายกระดูกมากกว่าการสร้างตามปกติ มีผลให้กระดูกบางและเกิดกระดูกพรุนได้ แพทย์จึงมักจะให้แคลเซียม(Calcium) และแนะนำให้ทานอาหารที่มีแคลเซียมสูงร่วมด้วย
9. ผลต่อสายตาและการมองเห็น เสี่ยงต่อการเป็นต้อกระจกหรือต้อหิน จะเกิดขึ้นได้และมีอาการเหมือนผู้สูงอายุที่เป็นต้อกระจกหรือต้อหิน แต่ในเด็กจะมีแนวโน้มที่จะมีผลข้างเคียงต่อการเกิดต้อกระจกและต้อหินได้ง่ายกว่าในกลุ่มที่ใช้สเตียรอยด์ระยะยาว ดังนั้นในกลุ่มที่ได้รับยาในระยะยาว แนะนำให้ตรวจตาทุกปีเป็นประจำ
10. ผลต่ออารมณ์และพฤติกรรม มีอารมณ์และพฤติกรรมเปลี่ยน อาจจะหงุดหงิดง่าย หรือก้าวร้าวขึ้น ในเด็กบางราย บางครั้งในเด็กเล็กๆ อาจจะดูก้าวร้าว ไม่น่ารักเหมือนก่อน ทั้งที่เดิมเป็นเด็กว่านอนสอนง่าย ซึ่งอันนี้อาจต้องเข้าใจลูกด้วย นอกจากนั้นในวัยรุ่น ยายังมีผลข้างเคียงต่อความสวยงามด้วย ซึ่งภาพลักษณ์ภายนอกสำคัญสำหรับเด็กกลุ่มนี้มาก หากรูปลักษณ์ภายนอกเปลี่ยนก็ย่อมจะมีผลกระทบต่อจิตใจ เกิดภาวะซึมเศร้า ขาดความมั่นใจในตนเองและมีปัญหาในการเข้าสังคมได้ แต่ทั้งนี้ส่วนมากของผู้ป่วยที่เกิดอาการด้านอารมณ์จากยาสเตียรอยด์ จะสามารถหายกลับมาเป็นปกติได้ และมีเพียงส่วนน้อยที่จะมีภาวะแทรกซ้อนนี้แบบรุนแรง

ดังนั้นในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับผลข้างเคียงจากยาสเตียรอยด์ค่อนข้างมาก ก็จะมีการพิจารณากลุ่มยากดภูมิคุ้มกันตัวอื่นเข้ามาร่วมด้วย ตามข้อบ่งชี้การรักษา เพื่อลดความเสี่ยงและโอกาสในการเกิดภาวะแทรกซ้อนของสเตียรอยด์ที่เพิ่มมากขึ้น

การรักษา Nephrotic syndrome จึงเป็นการติดตามผลการรักษา การเฝ้าระวังภาวะติดเชื้อ รวมถึงผลข้างเคียงจากยาร่วมด้วย ดังนั้นการติดตามอาการรักษาอย่างใกล้ชิดและต่อเนื่อง เพื่อให้ได้การรักษาที่มีประสิทธิภาพสูงสุดและได้รับผลข้างเคียงจากยาน้อยที่สุดจึงมีความสำคัญมาก ซึ่งจะเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วยและผู้ปกครองเองหากเข้าใจและตระหนักถึงความสำคัญ มารับการรักษาตามนัดอย่างต่อเนื่องค่ะ