Formulir persetujuan registrasi pasien rawat jalan
Silakan isi formulir ini dengan informasi yang akurat dan lengkap Menjamin bahwa semua informasi yang diajukan dalam formulir praregistrasi daring ini akan diproses oleh Rumah Sakit Samitivej sebagai bagian dari kerahasiaan rekam medis pasien
*Wajib Diisi
Ekspatriat*
Status Perkawinan*
NOMOR PASPOR*
Apakah Anda memiliki alamat tetap yang berbeda
Akun Saya