نموذج موافقة لتسجيل مرضى العيادات الخارجية
يرجى ملء هذا النموذج بمعلومات دقيقة وكاملة. وتأكد من أن مستشفيات ساميتيويت ستتعامل مع جميع المعلومات المقدمة في نموذج التسجيل المسبق عبر الإنترنت هذا بوصفها جزءًا من السجل السري للمريض
*حقل مطلوب*
مغترب*
الحالة الاجتماعية*
رقم جواز السفر*
هل لديك عنوان دائم مختلف*
حسابي